PENERAPAN REKAM MEDIS ELEKTRONIK (RME) TERHADAP KELENGKAPAN PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEPERAWATAN DI RUMAH SAKIT ANGGREK MAS

Abstrak

ABSTRAK

Latar Belakang: Rekam Medis Elektronik (RME) merupakan bagian dari transformasi digital pelayanan kesehatan yang bertujuan meningkatkan mutu, efisiensi, dan kelengkapan pendokumentasian asuhan keperawatan. Dokumentasi keperawatan yang lengkap berperan penting sebagai alat komunikasi klinis, evaluasi mutu pelayanan, serta bukti legal praktik keperawatan. Namun, dokumentasi berbasis kertas masih sering menunjukkan ketidaklengkapan pencatatan, khususnya pada komponen evaluasi keperawatan. Oleh karena itu, penerapan RME diharapkan dapat mendukung pendokumentasian asuhan keperawatan secara lebih sistematis dan konsisten.

Tujuan: Penelitian ini bertujuan mengidentifikasi kelengkapan pendokumentasian asuhan keperawatan sebelum dan setelah penerapan Rekam Medis Elektronik (RME), serta menganalisis penerapan RME terhadap kelengkapan dokumentasi asuhan keperawatan di Rumah Sakit Anggrek Mas.

Metode: Penelitian ini menggunakan desain Evidence-Based Nursing (EBN) dengan pendekatan studi kasus. Sampel penelitian terdiri dari lima berkas rekam medis pasien yang memenuhi kriteria inklusi. Pengumpulan data dilakukan melalui telaah dokumen menggunakan lembar audit kelengkapan dokumentasi asuhan keperawatan berdasarkan standar rumah sakit. Analisis data dilakukan secara deskriptif dengan membandingkan tingkat kelengkapan dokumentasi sebelum dan setelah penerapan RME.

Hasil: Kelengkapan pendokumentasian asuhan keperawatan sebelum penerapan RME berada pada rentang 80–90%. Setelah penerapan RME, tingkat kelengkapan meningkat menjadi 90–100%, terutama pada komponen pengkajian, diagnosis, perencanaan, dan implementasi keperawatan. Namun demikian, dokumentasi evaluasi hasil tindakan keperawatan belum terdokumentasi secara merata pada seluruh rekam medis.

Kesimpulan: Penerapan RME berkontribusi terhadap peningkatan kelengkapan pendokumentasian asuhan keperawatan, meskipun dokumentasi evaluasi keperawatan masih memerlukan penguatan agar seluruh tahapan proses keperawatan terdokumentasi secara optimal.

Kata kunci: Rekam Medis Elektronik, dokumentasi keperawatan, kelengkapan dokumentasi, Evidence-Based Nursing, RME.